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Devis Gratuit

Questionnaire médical

Afin d'établir un devis personnalisé et d'évaluer votre demande en toute sécurité, merci de compléter ce questionnaire médical avec précision. Vos informations restent strictement confidentielles.

  • Strictement confidentiel
  • Réponse sous 24h
  • Gratuit et sans engagement
01

Informations personnelles

Ces informations nous permettent de vous identifier et de vous recontacter.

Civilité *
Date de naissance *
IMC

0.00

Avez-vous des enfants ?

02

Renseignements médicaux généraux

Certaines habitudes et certains traitements influencent la cicatrisation et le risque opératoire.

Fumez-vous ?

Consommez-vous de l'alcool ?

Prenez-vous un traitement anticoagulant ?

Prenez-vous régulièrement des dérivés de l'Aspirine ?

Consommez-vous des multivitamines, gingko, ginseng, Omega 3 ?

Consommez-vous des herbes ou des produits amincissants ?

Consommez-vous régulièrement des anti-inflammatoires (Voltarène, Ibuprofène) ?

03

Antécédents médicaux

Merci de répondre avec précision : ces éléments sont essentiels à votre sécurité.

Souffrez-vous ou êtes-vous traité(e) pour :

Souffrez-vous d'une maladie cardiaque ?

Souffrez-vous d'une maladie respiratoire ?

Avez-vous des allergies connues ?

Avez-vous déjà présenté une intolérance à un médicament (antibiotique par exemple) ?

Prenez-vous des médicaments de façon régulière, y compris une pilule contraceptive ?

Prenez-vous actuellement un traitement pour la perte de poids (par exemple Ozempic, Mounjaro, Wegovy ou autre similaire) ?*

Avez-vous déjà subi des anesthésies locales (incluant le dentiste) ?

Avez-vous eu une réaction à cette anesthésie ?

Avez-vous tendance à mal cicatriser ?

Avez-vous tendance à saigner facilement ou faire des hématomes ou des bleus ?

Avez-vous déjà subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ?

Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de thrombophlébite ou d'embolie pulmonaire ?

Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ?

04

Interventions souhaitées

Veuillez cocher au moins une case, ou plusieurs d'entre elles. Si aucun de ces choix ne vous convient, cochez « Autre » dans la catégorie concernée, ou précisez ci-dessous si votre intervention n'est pas listée.

Visage

Seins

Silhouette

Médecine esthétique

Autre intervention non listée ?

05

Photos *

Afin de pouvoir traiter votre demande, il est indispensable de joindre des photos des zones que vous souhaitez traiter. Vous pouvez également inclure des photos de résultats souhaités. Consultez notre guide de prise de photos pour savoir comment vous positionner selon la zone concernée.

0 / 6 photo(s) ajoutée(s)

06

Votre projet

Vos réponses sont transmises uniquement à l'équipe médicale du Dr Anas Gherissi et traitées de manière strictement confidentielle.