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Renseignements médicaux généraux

Fumez-vous

OuiNon Entrée non valide

Nombre de cigarettes par jour

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Consommez-vous de l'alcool ?

OuiNon Entrée non valide

Votre consommation par jour

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Prenez-vous des anti-coagulants ?

OuiNon Entrée non valide

Prenez-vous régulièrement des dérivés de l'Aspirine?

OuiNon Entrée non valide

Consommez-vous des multivitamines, gingko, ginseng, Omega 3 ?

OuiNon Entrée non valide

Consommez-vous des herbes ou des produits amincissants

OuiNon Entrée non valide

Consommez-vous régulièrement des anti-inflammatoires (voltarene, ibuprofen)

OuiNon Entrée non valide

Avez-vous eu des enfants ?

OuiNon Entrée non valide

Nombre d'enfant

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Date de naissance du dernier enfant

Entrée non valide

Date de fin du dernier allaitement

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Souhaitez-vous avoir des enfants dans les deux ans à venir

OuiNonJe ne sais pas Entrée non valide

Antécédents médicaux

Souffrez-vous ou êtes-vous traité(e)

Autres maladies

Entrée non valide

Avez-vous des maladies cardiaques ?

OuiNon Entrée non valide

Quelle maladie cardiaque ?

Entrée non valide

Avez-vous des maladies respiratoires ?

ouiNon Entrée non valide

Quelles sont vos maladies respiratoires ?

Entrée non valide

Avez-vous des allergies ?

OuiNon Entrée non valide

Quelles sont vos allergies ?

Entrée non valide

Avez-vous fait une intolérance à des médicaments (antibiotiques par exemple)?

OuiNon Entrée non valide

Quelles allergies avez-vous aux médicaments ?

Entrée non valide

Prenez-vous régulièrement des médicaments, y compris la pilule contraceptive?

OuiNon Entrée non valide

Quels médicaments?

Entrée non valide

Prenez vous actuellement un traitement pour la perte de poids (par exemple Ozempic, Mounjaro, Wegovy ou autre similaire)

OuiNon Entrée non valide

Avez-vous déjà subi des anesthésies locales (incluant le dentiste)?

OuiNon Entrée non valide

Avez-vous eu une réaction à cette anesthésie ?

OuiNonJe ne sais pas Entrée non valide

Avez-vous tendance à mal cicatriser ?

OuiNonJe ne sais pas Entrée non valide

Avez-vous tendance à saigner facilement ou faire des hématomes ou des bleus ?

OuiNonJe ne sais pas Entrée non valide

Avez-vous subi une ou des interventions chirurgicales ?

OuiNon Entrée non valide

Quelles sont les interventions chirurgicales que vous avez subi ? Veuillez préciser les dates.

Entrée non valide

Est ce que vous avez des antécédents personnels ou familiaux de thrombophlébite ou d'embolie pulmonaire ?

OuiNonJe ne sais pas Entrée non valide

Préciser la raison, la date, les traitements

Entrée non valide

Avez-vous eu des transfusions sanguines?

OuiNon Entrée non valide

Préciser la raison et la date

Entrée non valide

Veuillez cocher au moins une de ces cases ou plusieurs d'entre elles.
Si aucun de ces choix ne vous convient cochez "autre" et remplir le champ "Autre intervention"

Visage

Seins

Augmentation mammaire par prothèses

Lipofilling des seins

Réduction mammaire

Lifting mammaire (Cure de ptose mammaire)

Changement des prothèses

Gynécomastie

Autre

Entrée non valide

Silhouette

Médecine esthétique

Autre intervention non listée

Oui Non Entrée non valide

Autre intervention

Entrée non valide

Afin de pouvoir traiter votre demande, il est indispensable de joindre des photos des zones que vous souhaitez traiter.
Vous pouvez également inclure des photos de résultats souhaités,
Pour plus d'informations sur comment prendre les photos, Veuillez suivre ce guide Guide prise des photos

Photo 1

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Photo 2

Entrée non valide

Photo 3

Entrée non valide

Photo 4

Entrée non valide

Photo 5

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Photo 6

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Pour un meilleur diagnostic, il est important de nous donner le maximum de précisions sur les interventions souhaitées.

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